Crash du Boeing 737 MAX de Lion Air : Boeing sur le banc des accusés ?

Le 737 MAX est le dernier né de la famille Boeing… L’appareil a connu le meilleur lancement commercial de l’histoire de l’avionneur.

Pour la première fois, la dernière version du Boeing 737 a subi un accident. Il s’agit d’un Boeing 737 MAX-8 de la compagnie indonésienne Lion Air, un appareil tout neuf puisqu’il était sorti d’usine seulement deux mois auparavant. Ce crash a d’abord été difficile à comprendre, mais Boeing a du avouer sa faute : contrairement à ce qui avait été annoncé, le Boeing 737 MAX n’a pas exactement les mêmes fonctionnalités que le 737 NG (la plus récente version jusqu’alors commercialisée).

Rappelons d’abord une différence majeure entre les avions Airbus et Boeing. Chez Airbus, l’avion refuse totalement que le pilote ne fasse des choses dangereuses : impossible par exemple de faire un virage trop incliné, de dépasser un certain facteur de charge ou de voler trop lentement… L’avion se remet à plat, il refuse de dépasser ses limites et peut même se mettre en descente tout seul pour maintenir une certaine vitesse : cela s’appelle « la protection du domaine de vol ».

Sur le Boeing 737, il n’y a théoriquement pas d’interdiction, le pilote ressent dans son manche qu’il se rapproche des limites car les commandes traduisent les forces qui s’exercent sur son avion. Autrement dit, si un pilote fait un virage très serré, le manche va devenir de plus en plus lourd, il se rend dès lors compte qu’il commence à faire une bêtise. C’est l’elevator feel system, par ailleurs couplé à un système vocal et visuel d’alertes qui vont prévenir les pilotes en cas de dépassement des limites standard de vol. Un système permet également de maintenir l’avion le plus stable possible, il s’agit du compensateur que nous évoquerons plus bas.

Le nez de l’A380 comporte des capteurs de pression, de température, de détection de glace. On les voit ici à côté du logo Airbus et au-dessus du nez.

Toutes les indications nécessaires viennent de capteurs qui existent pour chacun en plusieurs exemplaires : sondes de vitesse, angle d’arrivée de l’air sur le nez de l’avion, pression atmosphérique, température… Si trop de capteurs connaissent des dysfonctionnements, les pilotes vont par exemple mettre l’avion à plat jusqu’à ce que les indications redeviennent correctes. Sur Airbus, l’avion arrête d’être « intelligent » et les pilotes reprennent l’avion en main « à l’ancienne », il n’y a plus d’ordinateur entre leurs actions sur le manche et l’effet sur les gouvernes, c’est ce qu’on appelle la loi directe. Sur Boeing 737, l’avion n’est pas censé prendre le dessus sur un ordre venant des pilotes, donc le dysfonctionnement de capteurs ne change rien au pilotage. Enfin, c’est ce que disait Boeing.

Sur les version « MAX 8 » et « MAX 9 » du Boeing 737, l’appareil se met en descente si les pilotes sont en vol manuel et que certaines sondes arrêtent de fonctionner, comme s’il fallait protéger l’avion contre un décrochage. Ce système, le MCAS (Manoeuvering Characteristic Augmentation System), n’a rien d’exceptionnel en tant que tel, sauf que sa présence et ses effets sont totalement inconnus des pilotes, Boeing affirmant qu’il n’existe absolument aucune différence de pilotage avec les Boeing 737 de la version précédente ! Pas besoin d’entrainement ni de simulateur, pas d’adaptation à la nouvelle version, c’était même l’un des arguments commerciaux en faveur de l’avion.

Sur le manche, on voit (entouré en rouge) la commande permettant d’actionner normalement le compensateur. Ce bouton ne permet cependant pas de contrer le MCAS.

Dans le cas du vol Lion Air, une ou plusieurs sondes auraient arrêté de fonctionner et l’avion se serait progressivement mis en descente sans que les pilotes ne reçoivent la moindre information, si ce n’est l’observation de cette descente et le déroulement du compensateur (une roue située entre les pilotes et qui tourne de manière autonome pour réduire la force à maintenir sur le manche de l’avion pour le maintenir dans une position, par exemple une montée). On peut normalement empêcher cette roue de se dérouler en actionnant ce compensateur manuellement (les boutons se trouvent directement sous le pouce des pilotes, comme sur l’image du manche ci-dessus), en

Les roues (flèche bleu) s’activent seules et il est possible de les empêcher de bouger en posant sa main dessus. Le trim stabiliser (encadré en vert) peut être déconnecté manuellement après avoir soulevé la protection, ce qui évite d’actionner par erreur l’interupteur.

mettant simplement sa main dessus (ou sur la poignée attachée), ou encore en coupant son alimentation électrique (image ci-contre pour ces deux points). Ces procédures sont parfaitement connues et documentées pour tous les pilotes, il s’agit d’une procédure de gestion de panne connue sur toutes les versions de l’avion. Sans cette action, l’avion s’est mis en descente progressive, avec un rythme de 0.27°/sec et 2° max sur une période de 10 sec. Un rythme normalement assez lent pour être contré par les pilotes, si ceux-ci appliquent la bonne procédure.

Mais les nouveaux éléments nous indiquent désormais que l’avion rencontrait des difficultés depuis au moins 4 vols et qu’au moins une sonde avait été changée. Lors du vol précédant le crash, l’avion aurait rencontré ce problème et les pilotes auraient appliqué la bonne procédure, en déconnectant l’interrupteur.

On aurait donc un cumul de problématiques graves de toutes parts :

  • les pilotes du vol précédant qui rencontrent des difficultés majeures et qui ne passent pas l’information à leurs successeurs sur l’avion,
  • la compagnie qui a laissé repartir un avion défaillant (mais Lion Air a déja une horrible réputation, avec 12 avions « cassés » en 14 ans, heureusement sans victime la plupart du temps),
  • les pilotes qui n’ont malheureusement pas appliqué les procédures,
  • les autorités indonésienne qui auraient pu réaliser des contrôles,
  • Boeing, qui a prétendu que son nouvel avion restait à iso-fonctionnalité, l’activation du MCAS devant normalement être totalement transparente pour les pilotes, seulement en vol manuel avec les volets rentrés (ce qui explique que le vol semble « normal » sur la première minute 30 de vol). Sur un Boeing 737NG, l’avion n’aurait pas entamé de descente et une alarme aurait simplement retenti dans le cockpit pour attirer l’attention du pilote.

Voici un autre accident pour Lion Air… Celui-ci n’avait heureusement pas fait de victime… mais la compagnie a très mauvaise réputation !

Il est fort à parier que quelques démissions auront lieu prochainement, que des centaines de millions de dollars seront versés par l’avionneur aux familles des victimes, voire même à tous les passagers des 737 MAX américains, défendus par des associations de consommateur faisant valoir la mise en danger de leur vie… Il s’agit d’un vrai choc pour la communauté aéronautique. Tous les pilotes de 737 MAX savent désormais que leur avion possède un système de mise en descente (Boeing a émis une note d’information à destination des pilotes à lire ici), il n’y a donc aucun risque que l’accident se reproduise. [MISE A JOUR DU 14/03/19 SUITE L’ACCIDENT DU VOL ETHIOPIAN AIRLINES : Cette formation complémentaire n’ayant pas permis de faire disparaître le risque d’un accident, Boeing a désormais l’obligation de corriger le MCAS avant la fin du mois de mars et la flotte mondiale de MAX est clouée au sol jusqu’à ce que le niveau de sécurité aérienne de l’avion soit à nouveau optimal.]

Les premiers résultats de l’enquête sur le crash du JT610 ouvrent encore beaucoup de questions, espérons que toute la lumière sera faite et que le NTSB ait le courage de pointer du doigt les vraies responsabilités, plutôt que de les diluer en une multitude d’acteurs.


Merci à Florentin (pilote qualifié 737NG et instructeur du stage contre la peur de l’avion de Paris) et Julien Blanc (pilote chez Norwegian et qualifié sur 737MAX) pour leurs éclairages.

À propos de Xavier Tytelman

Ancien aviateur militaire aujourd'hui consultant sur les questions aéronautiques. Responsable et formateur au Centre de Traitement de la Peur de l'Avion (www.peuravion.fr). Tel : +33667484745
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17 réponses à Crash du Boeing 737 MAX de Lion Air : Boeing sur le banc des accusés ?

  1. Florian carl dit :

    Bonjour Xavier,

    Tout d’abord merci pour toutes ces informations rassurantes, j’ai même acheter votre livre pour préparer mon vol.
    Je pars demain pour la Thaïlande de Zurich avec la compagnie edelweiss air sur un Airbus a43, c’est mon premier long vol et je panique… peur de la météo, de l’avion etc… est ce une bonne compagnie ? Un bon avion? Vais je avoir des conditions météorologiques instables ?

    Bonne journée

    • Bonn Florian, j’espère que le livre vous aidera bien, appliquez vraiment les méthodes de la partie psycho c’est fondamental. Partez du principe que les vols long courrier sont en général plus simples à vivre une fois dans l’avion, alors qu’ils provoquent plus d’anxiété anticipée. Avion plus stable car plus gros, plus d’espace et de confort, plus d’éléments pour se distraire et passer le temps, et plus de temps pour prendre du recul et percevoir que tout se passe bien (sur les vols trop courts on n’a parfois pas le temps de se décrisper).
      Tous les vols au départ de l’Europe sont forcément fiables, vous volez sur Airbus donc il n’y a pas la moindre question à se poser.
      Bon voyage !

  2. Isa dit :

    Merci pour cet article !!

  3. Christelle dit :

    merci pour cet article ! très utile

  4. Maelys dit :

    Bonjour, Et merci beaucoup pour vos analyses! Elles sont toujours rassurantes à lire pour les phobiques de l’avion comme moi.
    Préparerez-vous un autre article au vu des nouveaux éléments concernant l’enquête sur ce crash ? Merci

    • Bonjour, oui bien sûr si de nouveaux éléments sont disponibles ils feront l’objet d’une mise à jour de cet article ou d’un nouvel article. En attendant n’oubliez pas que le MAX ne présent pas de risque puisque les pilotes sont désormais tous formés à répondre à un éventuel nouveau cas de déroulement du trim.

      • BOB dit :

        LOL …

      • GD dit :

        Au vu du crash d’Ethiopian Airlines qui a suivi, je pense que de nouveau éléments sont disponibles, et que l’article devrait bien faire l’objet d’une mise à jour.
        En effet, la phrase suivante, issue de votre article, sonne faux aujourd’hui :
        Tous les pilotes de 737 MAX savent désormais que leur avion possède un système de mise en descente (Boeing a émis une note d’information à destination des pilotes à lire ici), il n’y a donc aucun risque que l’accident se reproduise.
        Je suis phobique de l’avion, et votre site m’apportait le réconfort nécessaire à surmonter mes craintes.
        Se vouloir rassurant, c’est bien, mais vous témoignez ici d’une confiance aveugle et pour le coup injustifiée en la technologie, qui, malheureusement pour ma phobie, décrédibilise quelque peu votre regard sur l’aéronautique.

      • Bonjour, vous avez raison je vais ajouter un commentaire dans le corps du texte… tous les pilotes auxquels je parle ont la même vision : il s’agit d’une panne gérable et les autorités américaines étaient d’ailleurs partis de ce principe pour ne pas interdire de vol leur appareil. S’il s’agit du même accident, ce qui n’est pas encore prouvé, alors les faits seront là et la formation n’aura pas été suffisante, c’est pour cela que Boeing doit modifier son système d’ici la fin du mois de mars.

  5. Ping : Bilan « sécurité aérienne » de l’année 2018 | Sécurité aérienne et peur en avion

  6. pascal poli dit :

    Bonjour Xavier, votre livre m’a bien aidé. Je me demandais dans quelle mesure le fabricant de l’avion était tenu de lister toutes les modifications d’un modele par rapport au modele précédent. Il y a déjà du avoir des accidents dus a des modifications d’une génération à la suivante non ?
    merci de votrebreponse

    • Bonjour et merci pour votre retour,
      Les modifications dont on parle aujourd’hui n’étaient pas connues des pilotes car ceux-ci n’auraient jamais du avoir à s’en préoccuper : c’est un système de protection totalement transparent qui ne demande aucune action pour les pilotes. Dans ce cas, Boeing et la FAA ont en effet considéré qu’aucune formation complémentaire n’était nécessaire puisqu’une éventuelle panne du système revenait à une gestion de panne du compensateur qui est la même depuis les années 60 et le Boeing 707… il semble évident que les processus de certification des avions vont devoir être revus pour que toute modification du système de gestion de la trajectoire soit toujours connu des équipages.

  7. Ping : Quel avenir pour le Boeing 737MAX après son interdiction de vol et quel coût pour Boeing | Sécurité aérienne et peur en avion

  8. m dit :

    Boujour Xavier,
    merci d’avoir apporté votre éclairage en tant que spécialiste.
    Le corollaire du problème de ce MCAS devient pour moi l’assurance que la défaillance éventuelle des sondes AOA ne mettront pas en péril la bonne exécution des ordres du MCAS. Le parallèle peut-il être fait avec les fameuses sondes pitot de l’A330?
    Je me demande pourquoi sur ces fonctions aussi essentielle que la gestion du domaine de vol, un soin particulier n’est pas apporté, comme sur les avions militaires ou la redondance des circuits est de mise.
    cdlt
    Frederic

    • Bonjour, oui il est évident que le process de certification des appareils sera revu aux USA pour ne pas laisser passer un système sans redondance capable d’agir sur les évolutions de l’avion…
      Maintenant quand on en parle à des ingénieurs aéronautiques ils ont une vision assez froide : le MCAS devait dans le pire des cas provoquer un déroulement du trim et il s’agit d’une problématique gérable sur les avions depuis les années 60 et le Boeing 707… quelle que soit la cause du déroulement il existe une procédure « simple », mais évidemment ceci est de la théorie. Dans les faits, pour qu’un pilote pense à gérer une panne il doit comprendre comment un système peut s’activer et provoquer cette situation.
      Il y a une grosse différence sur les Airbus, c’est réellement dans la philosophie du constructeur : les avions protègent leur domaine de vol et vont refuser certains ordres dangereux qui pourraient être demandés par les pilotes. Les pilotes savent donc qu’il y a des systèmes de protection. Chez Boeing c’était le contraire : ils pensaient être « seuls maîtres à bord ».

  9. ALIMI Cécile dit :

    Bonjour,

    Je pars à Marrakech mardi avec la compagnie Transavia sur un Boeing 737, dois je m’inquiéter ? Je suis très mal en avion,

    Merci,

    • Bonjour, non le Boeing 737MAX est toujours interdit de vol, l’avion que vous allez prendre est un Boeing 737NG, l’appareil est parfait et très réputé, il vole depuis 20 ans sans le moindre défaut. Accessoirement, Transavia est une excellente compagnie aérienne, membre du groupe Air France.

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